感染対策指針
院内感染対策指針
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院内感染対策に関する基本的な考え方
私たち医療従事者には、患者の安全を確保するための不断の努力が求められている。 院内感染は患者のみならず、職員、およびそれらの家族、親類等にも波及しうるものであり、決して院内だけの問題ではない。医療関連感染の発生を未然に防止することと、ひとたび発生した感染が拡大しないように可及的速やかに原因を究明し、制圧、終息を図ることは医療機関の義務である。すべての職員が常日頃から感染予防策の必要性を認識し、遵守することが極めて重要であり、指針に則った安全で質の高い医療が提供できるよう、本指針を作成するものである。
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院内感染対策のための組織に関する基本的事項
院長が積極的に感染対策に関わり、感染防止委員会（ICC）、感染対策（感染制御）チーム（ICT）が中心となって、すべての職員に対して組織的な対応と教育・啓発活動をする。感染防止委員会は院長の諮問委員会であり、検討した諮問事項は院長に答申され、会議での検討を経て、日常業務化する。
2-1 院内感染管理体制
2-1-1 院内感染管理体制組織図
2-1-2 感染防止委員会infection control committee(ICC)
院内感染についての諸問題に対する最高決定機関とする。月１回の定例会の他に、院内感染に関する諸問題発生時あるいは新規対策が必要な時には適宜開催する。
2-1-3 感染対策チームinfection control team(ICT)
目的達成のための最も実働的な組織として、院長の直接的管理下ある日常業務 実践チームであり、院長が一定の権限を委譲し、同時に義務を課し組織横断的に活 動する。感染防止委員会の下に設置し、院内感染対策の徹底・推進と緊急時の初動 体制確立のために、院内での一定の権限と責任のもとに組織横断的に活動する。 また、医療圏を視野に入れた地域のニーズに対応した感染防止にも努める。
2-1-4 ICTリンクスタッフ
ICTの方針のもと各部署での感染対策の実践モデルとなり感染対策を推進する。
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院内感染に関わる従業者に対する研修に関する基本方針
3-1 院内感染防止対策の基本的考え方および具体的方策について職員に周知徹底を 図り、院内感染に対する意識を高める目的に職員研修を行う。
3-2 職員研修は、就職時の初期研修 1 回のほか、年 2 回全職員を対象に開催する。また、必要に応じて随時開催する。
3-3 定期的に院内ラウンドを行い、個別に介入した結果を報告、指導を行う。
3-4 院内外の研修の実施内容（開催または受講日時、出席者、研修項目）を記録・保存する。
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感染症の発生状況の報告に関する基本方針
4-1 院内感染の発生状況を把握するため、院内における感染症の発生状況を定期的に職員に報告し、情報の共有化に努めることで、院内感染の発生の予防及び蔓延の防止を図る。
4-1-1 耐性菌サーベイランス
週ごと、月別、部署別の耐性菌検出数を集計し、その結果を感染防止委員会で報告し、紙媒体でのニュースや院内イントラネットでの情報提供を行う。
4-1-2 厚生労働省内感染対策サーベイランス（JANIS）、感染対策連携共通プラットフォーム（J-SIPHE）に参加し、院内の感染症の発生状況の指標とする。
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院内感染症発生時の対応に関する基本方針
5-1 各職場長は院内感染が疑われる事例が発生した場合、その状況及び患者への対応等を病院長及び感染防止委員長に報告する。
5-2 病院長及び感染防止委員長は、速やかに感染防止委員会を開催し、発生の原因を究明し、改善策を立案、実施するために全職員への周知徹底を図るとともに、改善策の実施状況を必要に応じて調査し、見直しを行う。
5-3 感染対策チームは、情報収集、状況把握及び感染対策の徹底に努めるとともに、情報を適宜病院長及び感染防止委員会に報告する。
5-4 院内のみでの対応が困難な場合は、速やかに地域のネットワークに参加する医 療機関などに支援を依頼し、保健所や地域の医療機関とも連携して事態の沈静化を図る。
5-5 報告の義務付けられている病気が特定された場合には、速やかに保健所に報告 する。
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患者への情報提供と説明
6-1 患者および患者家族に対して、適切なインフォームドコンセントを行う。
6-1-1 本指針は、患者又は家族が閲覧できるようにする。
6-1-2 疾患の説明とともに、感染防止の基本についても説明し、理解を得た上で協力を求める。
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その他院内感染対策の推進のために必要な基本方針
7-1 本指針は、感染防止委員会の議を経て管理部会議に提案され、策定および変更するとともに、職員へ周知徹底する。
7-2 院内感染対策のより具体的な推進のために、本指針に即した院内感染対策マニュアルを作成・整備する。感染対策マニュアルは1年に1回程度見直し、必要時には適宜更新、改訂を加える。これらのマニュアルは、最新の科学的根拠や院内体制の実態に基づくものとする。
7-3 必要に応じ、外部機関に適切な助言を求め支援を受けながら対策を実施する。
2007年6月作成
2025年6月12日改訂
